Schlafendoskopie

Zusammenfassung: Die Schlafendoskopie ist ein diagnostisches Verfahren, bei dem die oberen Atemwege in einem medikamentös herbeigeführten schlafähnlichen Zustand mit einem flexiblen Endoskop beurteilt werden. Während die Polysomnographie Atemereignisse und Schlafstruktur während des Schlafs aufzeichnet, hilft die DISE dabei, die anatomischen Merkmale einer Verengung unter Sedierung zu untersuchen. Wenn Optionen wie eine Operation oder eine intraorale Schiene erwogen werden, können die Befunde zusammen mit den Ergebnissen anderer Untersuchungen und Tests interpretiert werden. Ob die Untersuchung erforderlich und sicher ist und welche Bedeutung ihre Ergebnisse haben, hängt von der individuellen ärztlichen Beurteilung ab.

Die Schlafendoskopie (DISE — Drug-Induced Sleep Endoscopy) ist ein diagnostisches Verfahren zur Beobachtung von Verengungsmustern der oberen Atemwege unter medikamentöser Sedierung. Dieser Zustand entspricht nicht dem natürlichen Schlaf. Das verwendete sedierende Medikament, die Sedierungstiefe und das Untersuchungsprotokoll können die beobachteten Befunde beeinflussen.

Was ist eine Schlafendoskopie?

Die Schlafendoskopie ist ein diagnostisches Verfahren, bei dem die oberen Atemwege in einem durch sedierende Medikamente herbeigeführten schlafähnlichen Zustand mit einem dünnen, flexiblen Endoskop untersucht werden. Die Polysomnographie zeichnet Daten während des Schlafs auf. Die DISE verfolgt einen anderen Zweck: Sie hilft dabei, unter Sedierung die anatomischen Bereiche, in denen Verengungen auftreten, und die jeweiligen Verengungsmuster zu beurteilen.

Die DISE ist keine direkte bildliche Darstellung des natürlichen Schlafs. Auch wenn die medikamentöse Sedierung den natürlichen Schlaf nachbilden soll, gelten beide Zustände nicht als identisch. Die Wahl des sedierenden Medikaments, die verabreichte Dosis, die Sedierungstiefe und das Untersuchungsprotokoll können das Erscheinungsbild der oberen Atemwege verändern. Daher dienen die Aufzeichnungen allein nicht als Grundlage für eine endgültige Therapieentscheidung.

Das Verfahren dient der Diagnostik. Seine Durchführung bedeutet nicht, dass eine Operation erforderlich sein wird. Die Befunde werden zusammen mit den Beschwerden, der Untersuchung im Wachzustand, den Daten der Polysomnographie, bestehenden Erkrankungen und bisherigen Behandlungsansätzen beurteilt. Sie bestimmen weder allein die Notwendigkeit einer Operation noch deren Ergebnis, können aber zusätzliche anatomische Informationen für die Planung liefern.

Warum wird eine Schlafendoskopie durchgeführt?

Die Schlafendoskopie dient nicht dazu, den Schweregrad der Atemereignisse im Schlaf zu messen, sondern dazu, Verengungsmuster der oberen Atemwege unter Sedierung zu beobachten. Sie kann insbesondere dann in Betracht kommen, wenn zusätzliche Informationen über den anatomischen Zielbereich benötigt werden. Ihre Ergebnisse garantieren jedoch weder einen Behandlungsnutzen noch einen Operationserfolg.

Zu den klinischen Situationen, in denen die Untersuchung erwogen werden kann, gehören:

• Anatomische Beurteilung: Untersuchung, ob die Verengung in einem einzelnen Bereich oder auf mehreren Ebenen beobachtet wird
• Operationsplanung: Ergänzung der vorhandenen Untersuchungen und Tests um anatomische Informationen, wenn eine operative Behandlung besprochen wird
• Beurteilung nach einem früheren Eingriff: Erneute Untersuchung der oberen Atemwege, wenn die erwartete klinische Wirkung ausgeblieben ist
• Beurteilung im Hinblick auf eine intraorale Schiene: Beobachtung von Veränderungen bei bestimmten Manövern, wenn eine Unterkieferprotrusionsschiene (MAD) als Option besprochen wird
• Schwierigkeiten bei der PAP-Anwendung: Unterstützung der ärztlichen Beurteilung von Alternativen bei Personen, denen die Anwendung einer Überdrucktherapie der Atemwege Schwierigkeiten bereitet

Die DISE ist kein Verfahren, das unnötige Eingriffe sicher verhindert oder allein erkennen lässt, welcher Eingriff einen Nutzen haben wird. Die wissenschaftlichen Daten zu ihrem Beitrag zu Operationsergebnissen können unterschiedlich ausfallen. Deshalb werden die Befunde lediglich als ein Bestandteil der gemeinsamen Entscheidungsfindung betrachtet.

Personen, denen eine CPAP- oder eine andere PAP-Therapie verordnet wurde, sollten die Anwendung ihres Geräts ohne ärztliche Rücksprache weder beenden noch reduzieren und auch die Einstellungen nicht verändern.

Wie wird eine Schlafendoskopie durchgeführt?

Die Untersuchung erfolgt in einer geeigneten medizinischen Einrichtung, in der die Sedierung und die Sicherheit der Atmung überwacht werden können. Durch die intravenöse Verabreichung eines sedierenden Medikaments wird ein schlafähnlicher Zustand herbeigeführt. Anschließend wird ein flexibles Endoskop durch die Nase vorgeschoben. Das Team beurteilt während der gesamten Untersuchung die Sedierungstiefe zusammen mit dem Erscheinungsbild der oberen Atemwege.

Das verwendete sedierende Medikament und die Art seiner Verabreichung können je nach Gesundheitszustand und klinischem Protokoll variieren. Ziel ist eine für die Beurteilung geeignete Sedierungstiefe. Da eine zu oberflächliche oder tiefere Sedierung das beobachtete Verengungsmuster beeinflussen kann, werden die Befunde im Zusammenhang mit dem verwendeten Protokoll interpretiert.

Bei der endoskopischen Beurteilung werden Bereiche wie der weiche Gaumen, der Oropharynx, der Zungengrund und die Epiglottis systematisch untersucht. Für jeden Bereich können Ausmaß und Richtung der Verengung dokumentiert werden. Je nach klinischer Erfordernis können auch die Nase und weitere Strukturen der oberen Atemwege betrachtet werden.

Bei manchen Personen lässt sich während bestimmter Manöver, die eine Vorverlagerung des Unterkiefers nachbilden, eine Veränderung der Atemwege beobachten. Eine solche Veränderung erlaubt keine sichere Vorhersage über das Ergebnis einer Behandlung mit einer intraoralen Schiene oder einer Operation. Sie wird zusammen mit den übrigen klinischen Informationen beurteilt. Die Untersuchung kann aufgezeichnet werden, sodass die Aufnahmen später erneut betrachtet werden können.

Die Sedierung kann mit Risiken für Atmung und Kreislauf sowie mit allergischen Reaktionen, Aspiration und Risiken durch die verwendeten Medikamente verbunden sein. Durch das Einführen des Endoskops können Beschwerden in Nase oder Rachen sowie Blutungen auftreten. Da die Risiken vom Gesundheitszustand, den eingenommenen Medikamenten und den Untersuchungsbedingungen abhängen, erfolgt vor der Untersuchung eine individuelle Nutzen-Risiko-Abwägung.

Diese Angaben dienen der Information. Ob die Untersuchung erforderlich und geeignet ist, wird durch eine ärztliche Untersuchung bestimmt.

Was ist die VOTE-Klassifikation?

Die VOTE-Klassifikation ist ein Dokumentationssystem, mit dem die während einer DISE beobachteten Verengungen der oberen Atemwege anhand von vier anatomischen Bereichen beschrieben werden. Beurteilt werden das Velum, der Oropharynx, der Zungengrund und die Epiglottis. Dabei werden Ausmaß und Richtung der Verengung festgehalten. Die Klassifikation unterstützt eine strukturierte Darstellung der Befunde, bestimmt jedoch allein keine Behandlung.

Die vier Bestandteile von VOTE sind:

Buchstabe	Bereich	Dokumentierbare Verengungsmuster
V	Velum (weicher Gaumen)	Verengung in anteroposteriorer, seitlicher oder zirkulärer Richtung
O	Oropharynx (Seitenwände)	Seitliche Verengung
T	Tongue / Zungengrund	Verengung in anteroposteriorer Richtung
E	Epiglottis	Verengung in anteroposteriorer oder seitlicher Richtung

Auf jeder anatomischen Ebene kann dokumentiert werden, ob keine, eine teilweise oder eine vollständige Verengung vorliegt. Diese Angaben stellen weder eine eigenständig interpretierbare Diagnose noch einen Behandlungsalgorithmus für Patienten dar. Derselbe Klassifikationsbefund kann bei verschiedenen Personen je nach Untersuchung, Polysomnographie und weiteren klinischen Faktoren eine unterschiedliche Bedeutung haben.

So ist beispielsweise eine zirkuläre Verengung auf Höhe des Velums eine der anatomischen Informationen, die bei der Beurteilung bestimmter Behandlungsoptionen berücksichtigt werden können. Aus einem einzelnen VOTE-Befund lassen sich jedoch keine Aussagen zur Eignung, zum Nutzen oder zur Dauerhaftigkeit einer Behandlung ableiten.

Unterschied zwischen Polysomnographie und Schlafendoskopie

Polysomnographie und Schlafendoskopie sind zwei Untersuchungen, die unterschiedliche klinische Fragen beantworten. Die Polysomnographie liefert objektive Aufzeichnungen über Atemereignisse und Schlafstruktur während des natürlichen Schlafs. Die DISE hilft hingegen dabei, das anatomische Verhalten der oberen Atemwege unter medikamentöser Sedierung zu beobachten. Die beiden Verfahren ersetzen einander nicht.

Kriterium	Polysomnographie (PSG)	Schlafendoskopie (DISE)
Hauptziel	Aufzeichnung von Atemereignissen und Schlafstruktur während des Schlafs	Beobachtung der anatomischen Ebene und Form einer Verengung unter Sedierung
Untersuchungsbedingungen	Objektive Aufzeichnung während des natürlichen Schlafs	Endoskopische Beobachtung in einem medikamentös herbeigeführten schlafähnlichen Zustand
Gelieferte Informationen	Daten zu Atemereignissen, Sauerstoffversorgung und Schlafstruktur	Verengungsmuster an Velum, Oropharynx, Zungengrund und Epiglottis
Bedeutung für die Entscheidung	Bestandteil der diagnostischen Beurteilung	Zusätzliche anatomische Beurteilung zur Unterstützung der Planung bei ausgewählten Personen
Wesentliche Einschränkung	Stellt den anatomischen Mechanismus der Verengung nicht direkt bildlich dar	Entspricht nicht dem natürlichen Schlaf und misst allein nicht den Schweregrad der Erkrankung

Eine Polysomnographie kann je nach klinischer Erfordernis vor einer DISE oder unabhängig davon geplant werden. Dass eine DISE in Betracht gezogen wird, bedeutet jedoch nicht, dass sie automatisch den nächsten Untersuchungsschritt darstellt. Welche Untersuchung erforderlich ist, wird anhand der Beschwerden, der ärztlichen Untersuchung, früherer Tests und der erwogenen klinischen Optionen bestimmt.

Die mit beiden Verfahren gewonnenen Informationen können gemeinsam interpretiert werden. Eine Unterscheidung im Sinne von „das eine zeigt die Schwere des Problems, das andere die sichere Lösung“ ist jedoch nicht zutreffend. Die DISE legt weder das Operationsziel noch das Ergebnis mit Sicherheit fest und kann nicht anstelle der Polysomnographie eingesetzt werden.

Für wen kommt eine Schlafendoskopie infrage?

Die Schlafendoskopie wird nicht routinemäßig bei jeder Abklärung von Schnarchen oder Schlafapnoe eingesetzt. Sie kann bei ausgewählten Personen erwogen werden, wenn zusätzliche Informationen über die anatomischen Merkmale einer Verengung der oberen Atemwege benötigt werden. Die Eignung wird anhand der Beschwerden, der ärztlichen Untersuchung, der Polysomnographie und des allgemeinen Gesundheitszustands beurteilt.

Zu den Situationen, in denen ärztlich geprüft werden kann, ob eine DISE erforderlich ist, gehören:

• Schwierigkeiten bei der Anwendung einer PAP-Therapie, wenn andere Optionen im klinischen Gespräch erörtert werden
• Bedarf an zusätzlichen Informationen zum anatomischen Verengungsmuster bei der Beurteilung einer operativen Option
• Notwendigkeit, mehrere Bereiche der oberen Atemwege zu beurteilen
• Fortbestehen von Beschwerden oder objektiven Befunden nach einem früheren Eingriff
• Erwägung einer zusätzlichen anatomischen Beurteilung im Hinblick auf eine Unterkieferprotrusionsschiene

Das Vorliegen dieser Situationen bedeutet nicht, dass die Untersuchung zwingend durchgeführt wird. Die Entscheidung für eine DISE beruht nicht allein auf einem Symptom, Schwierigkeiten bei der PAP-Anwendung oder einer früheren Behandlung. Der erwartete zusätzliche Informationsgewinn und die Risiken von Sedierung und Endoskopie werden individuell gegeneinander abgewogen.

Wenn eine PAP-Therapie verordnet wurde, ist die Erwägung einer DISE kein Grund, die bestehende Behandlung eigenständig abzubrechen. Änderungen der Geräteanwendung, der Druckeinstellung oder des Behandlungsplans erfolgen auf ärztliche Entscheidung hin.

Für wen kommt eine Schlafendoskopie nicht infrage?

Situationen, in denen eine Schlafendoskopie ungeeignet ist oder verschoben werden muss, werden anhand der individuellen Risiken von Sedierung und Endoskopie beurteilt. Dabei werden der allgemeine Gesundheitszustand, Herz- und Lungenerkrankungen, eingenommene Medikamente, bekannte Allergien und die Vorbereitung auf die Untersuchung berücksichtigt. Die Entscheidung beruht auf einer individuellen Beurteilung und nicht auf einer starren Liste.

Folgende Aspekte können vom behandelnden Arzt und vom Anästhesieteam besonders geprüft werden:

• Mögliche Auswirkungen von Herz- oder Lungenerkrankungen auf die Sicherheit der Sedierung
• Risiken, die sich aus dem Allgemeinzustand für die Sedierung und das Atemwegsmanagement ergeben können
• Eingenommene Medikamente, Wechselwirkungen und bekannte Allergien
• Nichterfüllung der festgelegten Voraussetzungen für die Vorbereitung auf die Untersuchung
• Fehlende Aussicht auf einen relevanten Beitrag des DISE-Ergebnisses zur klinischen Entscheidung

Diese Punkte sollten Patienten nicht dazu dienen, selbst über die Eignung der Untersuchung zu entscheiden. Das Vorliegen einer Erkrankung bedeutet nicht, dass eine DISE grundsätzlich ausgeschlossen ist. Umgekehrt bedeutet das Fehlen einer Erkrankung nicht, dass die Untersuchung risikofrei ist. Personen, die sedierende Medikamente oder Schlafmittel einnehmen, sollten diese nicht eigenständig absetzen oder verändern, sondern den behandelnden Arzt vor der Untersuchung darüber informieren.

Auch wenn Beschwerden im Zusammenhang mit Schnarchen oder Schlafapnoe als eher leicht empfunden werden, lässt sich daraus allein nicht ableiten, ob eine DISE erforderlich oder unnötig ist. Der zusätzliche Wert der zu erwartenden Informationen gegenüber den bereits vorliegenden Untersuchungen und Tests wird klinisch beurteilt.

Was geschieht nach einer Schlafendoskopie?

Nach der Schlafendoskopie werden die Auswirkungen der Sedierung und der Allgemeinzustand durch ein entsprechend qualifiziertes Team überwacht. Der Zeitpunkt, zu dem die medizinische Einrichtung verlassen werden kann, steht nicht im Voraus fest. Er richtet sich nach den verwendeten Medikamenten, dem Wachheitsgrad und der klinischen Beurteilung. Die Einhaltung der Sicherheitsanweisungen nach der Sedierung ist ebenso wichtig wie die Untersuchung selbst.

Solange die Wirkung der Sedierung anhält, dürfen keine Fahrzeuge geführt, gefährlichen Maschinen bedient oder Tätigkeiten ausgeübt werden, die Aufmerksamkeit erfordern. Die Heimfahrt und eine gegebenenfalls erforderliche Begleitung werden nach den individuellen Anweisungen des medizinischen Teams organisiert. Bei Schläfrigkeit darf unabhängig von der Untersuchung kein Fahrzeug geführt werden.

Nach dem Einführen des Endoskops können Beschwerden in Nase oder Rachen sowie Blutungen auftreten. Auch unerwünschte Wirkungen der sedierenden Medikamente sind möglich. Bei schweren oder sich rasch verschlechternden Symptomen ist unverzüglich eine medizinische Einrichtung aufzusuchen.

Die aufgezeichneten Bilder und VOTE-Befunde werden zusammen mit der Polysomnographie, der Untersuchung im Wachzustand, dem bisherigen Verlauf der PAP-Anwendung und weiteren klinischen Informationen beurteilt. Die Ergebnisse machen weder eine bestimmte Operation noch eine Schiene oder einen anderen Ansatz zwingend erforderlich. Behandlungsoptionen, mögliche Vorteile und Risiken werden im Rahmen der ärztlichen Beurteilung besprochen.

Wann sollte eine fachärztliche Beurteilung erfolgen?

Schnarchen, Beobachtungen zur Atmung im Schlaf, nicht erholsames Erwachen, Tagesschläfrigkeit und kognitive Beschwerden können mit unterschiedlichen Zuständen zusammenhängen. Diese Beschwerden allein begründen weder die Diagnose einer Schlafapnoe noch die Notwendigkeit einer DISE. Bei anhaltenden oder den Alltag beeinträchtigenden Beschwerden ist eine ergebnisoffene ärztliche Beurteilung erforderlich.

Zur Vorbereitung auf die Untersuchung kann es hilfreich sein, folgende Informationen zu notieren:

• Unter welchen Umständen die Beschwerden aufgefallen sind
• Wie sich die Tagesschläfrigkeit auf die Bewältigung des Alltags auswirkt
• Welche Veränderungen eine nahestehende Person während des Schlafs beobachtet hat
• Angaben zu eingenommenen Medikamenten, sedierenden Mitteln und Alkoholkonsum
• Frühere Schlafuntersuchungen und vorhandene Befunde
• Art der Schwierigkeiten bei der Anwendung eines PAP-Geräts, sofern eines verwendet wird

Diese Beobachtungen stellen weder einen Screeningtest noch ein diagnostisches Verfahren dar. Es handelt sich um Informationen, die die Vorbereitung auf das ärztliche Gespräch erleichtern. Verschreibungspflichtige Medikamente, sedierende Mittel, Schlafmittel und die PAP-Therapie sollten ohne ärztliche Rücksprache weder abgesetzt noch reduziert oder verändert werden.

Eine Schlafendoskopie kommt nicht als erste Untersuchungsmethode, sondern in ausgewählten Situationen infrage, in denen anatomische Informationen benötigt werden. Eine unbehandelte Schlafapnoe wurde mit bestimmten Herz-Kreislauf- und Stoffwechselerkrankungen in Verbindung gebracht. Die Richtung dieses Zusammenhangs und das individuelle Risiko sind nicht bei allen Patienten gleich. Entscheidungen über Diagnose, Risiko und Behandlung erfordern eine gemeinsame Interpretation der ärztlichen Untersuchung und objektiver Tests.

Quellen

• Artikel zur VOTE-Klassifikation — PubMed
• Vergleich von DISE und natürlichem Schlaf — PubMed
• Systematische Übersichtsarbeit und Metaanalyse zu DISE und Operationsergebnissen — PubMed
• Technische Zusammenfassung zur VOTE-Klassifikation — PubMed
• Positionspapier zum Fahren bei Schläfrigkeit — Amerikanische Akademie für Schlafmedizin

Diese Inhalte dienen der Information. Für Diagnose und Behandlung ist eine ärztliche Untersuchung erforderlich.