Эндоскопия сна

Кратко: Эндоскопия сна — диагностическая процедура, при которой верхние дыхательные пути исследуют гибким эндоскопом в состоянии, подобном сну и вызванном лекарственными препаратами. Полисомнография регистрирует дыхательные события и структуру сна, а DISE помогает изучить анатомические особенности сужения в условиях седации. При рассмотрении хирургического лечения или применения внутриротового аппарата полученные данные могут интерпретироваться вместе с результатами других осмотров и исследований. Необходимость процедуры, её безопасность и значение результатов определяются врачом индивидуально.

Эндоскопия сна (DISE — Drug-Induced Sleep Endoscopy) — диагностический метод наблюдения за характером сужения верхних дыхательных путей в условиях медикаментозной седации. Это состояние отличается от естественного сна; используемый седативный препарат, глубина седации и протокол проведения процедуры могут влиять на наблюдаемую картину.

Что такое эндоскопия сна?

Эндоскопия сна — диагностическая процедура, при которой верхние дыхательные пути исследуют тонким гибким эндоскопом в состоянии, подобном сну и вызванном седативным препаратом. Полисомнография регистрирует показатели во время сна; DISE проводится с другой целью — она помогает оценить анатомические участки и характер сужения в условиях седации.

DISE не представляет собой непосредственное наблюдение за естественным сном. Хотя медикаментозная седация направлена на имитацию естественного сна, эти два состояния не считаются идентичными. Выбор седативного препарата, его доза, глубина седации и протокол оценки могут изменять картину верхних дыхательных путей. Поэтому записи исследования сами по себе не служат основанием для окончательного решения о лечении.

Процедура носит диагностический характер, и её проведение не означает, что потребуется операция. Результаты рассматривают вместе с жалобами пациента, данными осмотра в состоянии бодрствования, полисомнографии, сведениями об имеющихся заболеваниях и ранее применявшихся методах лечения. DISE сама по себе не определяет необходимость хирургического вмешательства или его результат; она может предоставить дополнительную анатомическую информацию для планирования.

Зачем проводится эндоскопия сна?

Эндоскопия сна проводится для наблюдения за характером сужения верхних дыхательных путей под седацией, а не для измерения тяжести дыхательных событий во время сна. Исследование может рассматриваться, в частности, когда требуется дополнительная информация об анатомической области предполагаемого вмешательства; однако его результаты не гарантируют пользу лечения или успех операции.

Клинические ситуации, в которых может рассматриваться проведение процедуры:

• Анатомическая оценка: выяснение того, наблюдается ли сужение в одной области или на нескольких уровнях
• Планирование хирургического вмешательства: получение дополнительной анатомической информации в дополнение к имеющимся данным осмотра и исследований у пациента, с которым обсуждается хирургическое лечение
• Оценка после предшествующего вмешательства: повторное исследование верхних дыхательных путей, если ожидаемый клинический эффект не был получен
• Оценка возможности применения внутриротового аппарата: наблюдение за изменениями при выполнении определённых манёвров в ходе обсуждения аппарата для выдвижения нижней челюсти (MAD)
• Трудности с использованием PAP: предоставление дополнительной информации врачу при оценке альтернатив у пациента, испытывающего трудности с терапией положительным давлением в дыхательных путях

DISE не является методом, который гарантированно предотвращает ненужные вмешательства или самостоятельно определяет, какая процедура принесёт пользу. Научные данные о её влиянии на результаты хирургического лечения могут различаться. Поэтому полученные сведения рассматриваются лишь как один из компонентов совместного принятия решения.

Пациентам, которым назначена CPAP-терапия или другая PAP-терапия, не следует прекращать или сокращать использование аппарата либо изменять его настройки без консультации с врачом.

Как проводится эндоскопия сна?

Процедура проводится в медицинском учреждении, где обеспечены условия для контроля седации и безопасности дыхания. Седативный препарат вводят внутривенно, создавая состояние, подобное сну, после чего через нос вводят гибкий эндоскоп. На протяжении процедуры медицинская команда одновременно оценивает глубину седации и состояние верхних дыхательных путей.

Выбор седативного препарата и способ его введения могут зависеть от состояния здоровья пациента и клинического протокола. Цель — создать уровень седации, подходящий для обследования. Слишком поверхностная или более глубокая седация может влиять на наблюдаемый характер сужения, поэтому результаты интерпретируют с учётом использованного протокола.

При эндоскопическом исследовании последовательно осматривают мягкое нёбо, ротоглотку, корень языка и надгортанник. В каждой области могут фиксироваться степень и направление сужения. При клинической необходимости также могут быть осмотрены нос и другие структуры верхних дыхательных путей.

У некоторых пациентов можно наблюдать изменения просвета дыхательных путей при выполнении манёвров, имитирующих выдвижение нижней челюсти вперёд. Такие изменения не позволяют достоверно предсказать результат применения внутриротового аппарата или операции; их оценивают вместе с другими клиническими данными. Процедура может записываться, а полученные изображения — просматриваться повторно.

Седация может сопровождаться рисками, связанными с дыханием, кровообращением, аллергическими реакциями, аспирацией и действием используемых препаратов. При проведении эндоскопа возможны неприятные ощущения в носу или горле и кровотечение. Поскольку риски зависят от состояния здоровья пациента, принимаемых им препаратов и условий проведения процедуры, до исследования проводится индивидуальная оценка соотношения пользы и риска.

Эта информация носит ознакомительный характер; необходимость и возможность проведения процедуры определяются по результатам врачебного осмотра.

Что такое классификация VOTE?

Классификация VOTE — система регистрации сужений верхних дыхательных путей, наблюдаемых во время DISE, в четырёх анатомических областях. Оценивают мягкое нёбо, ротоглотку, корень языка и надгортанник; фиксируют степень и направление сужения. Классификация помогает систематизированно описывать результаты, но сама по себе не определяет выбор лечения.

Четыре компонента VOTE:

Буква	Область	Варианты сужения, которые могут фиксироваться
V	Velum (мягкое нёбо)	Переднезаднее, боковое или концентрическое сужение
O	Ротоглотка (боковые стенки)	Боковое сужение
T	Tongue / корень языка	Переднезаднее сужение
E	Надгортанник	Переднезаднее или боковое сужение

На каждом анатомическом уровне может фиксироваться отсутствие сужения, частичное или полное сужение. Эти формулировки не представляют собой диагноз или алгоритм лечения, которые пациент может интерпретировать самостоятельно. Один и тот же результат по классификации может иметь разное значение у разных пациентов в зависимости от данных осмотра, полисомнографии и других клинических факторов.

Например, концентрическое сужение на уровне мягкого нёба — один из анатомических признаков, которые могут учитываться при рассмотрении некоторых вариантов лечения. Однако по одному признаку VOTE нельзя сделать вывод о применимости метода, его пользе или стойкости результата.

Чем полисомнография отличается от эндоскопии сна?

Полисомнография и эндоскопия сна — два исследования, отвечающие на разные клинические вопросы. Полисомнография обеспечивает объективную регистрацию дыхательных событий и структуры естественного сна. DISE помогает наблюдать изменения анатомических структур верхних дыхательных путей под медикаментозной седацией; эти методы не заменяют друг друга.

Критерий	Полисомнография (PSG)	Эндоскопия сна (DISE)
Основная цель	Регистрация дыхательных событий и структуры сна	Наблюдение за анатомическим уровнем и характером сужения под седацией
Условия исследования	Объективная регистрация во время естественного сна	Эндоскопическое наблюдение в состоянии, подобном сну и вызванном препаратами
Получаемая информация	Данные о дыхательных событиях, насыщении крови кислородом и структуре сна	Характер сужения на уровне мягкого нёба, ротоглотки, корня языка и надгортанника
Роль в принятии решения	Часть диагностического обследования	Дополнительная анатомическая оценка, помогающая планированию у отдельных пациентов
Основное ограничение	Не позволяет непосредственно визуализировать анатомический механизм сужения	Не идентична естественному сну и сама по себе не измеряет тяжесть заболевания

Полисомнография может назначаться до DISE или независимо от неё в соответствии с клинической необходимостью. Рассмотрение DISE не означает, что она автоматически становится следующим этапом обследования. Необходимость того или иного исследования определяют на основании совокупной оценки жалоб, данных осмотра, предшествующих исследований и рассматриваемых вариантов клинической тактики.

Информация, полученная с помощью этих методов, может интерпретироваться совместно; однако утверждение «один показывает тяжесть проблемы, а другой — её окончательное решение» неверно. DISE не определяет однозначно цель или результат хирургического вмешательства и не может использоваться вместо полисомнографии.

Кому проводится эндоскопия сна?

Эндоскопия сна не является рутинной процедурой при каждом обследовании по поводу храпа или апноэ сна. Она может рассматриваться у отдельных пациентов, когда нужна дополнительная информация об анатомических особенностях сужения верхних дыхательных путей. Возможность её проведения определяют на основании совокупной оценки жалоб, данных осмотра, полисомнографии и общего состояния здоровья пациента.

Врач может оценить необходимость DISE в следующих ситуациях:

• Трудности с использованием PAP-терапии и обсуждение других вариантов лечения с учётом клинической ситуации
• Необходимость дополнительной информации об анатомическом характере сужения при рассмотрении хирургического лечения
• Необходимость оценки нескольких областей верхних дыхательных путей
• Сохранение жалоб или объективных признаков после предшествующего вмешательства
• Рассмотрение дополнительной анатомической оценки при обсуждении аппарата для выдвижения нижней челюсти

Наличие этих обстоятельств не означает, что процедура обязательно будет проведена. Решение о DISE не основывается только на одном симптоме, трудностях с использованием PAP или истории предыдущего лечения. Ожидаемую дополнительную информацию и риски седации и эндоскопии оценивают совместно и индивидуально.

Если PAP-терапия уже назначена, рассмотрение DISE не служит основанием для самостоятельного прекращения текущего лечения. Изменения в использовании аппарата, настройках давления или плане лечения осуществляются по решению врача.

Кому не проводится эндоскопия сна?

Ситуации, в которых эндоскопия сна не подходит пациенту или может потребовать отсрочки, оценивают с учётом индивидуальных рисков седации и эндоскопии. Рассматривают общее состояние здоровья, заболевания сердца и лёгких, принимаемые препараты, аллергологический анамнез и подготовку к процедуре. Решение основывается на индивидуальной оценке, а не на фиксированном перечне.

Врач и анестезиологическая команда могут уделить особое внимание следующим обстоятельствам:

• Возможное влияние заболеваний сердца или лёгких на безопасность седации
• Риски, связанные с общим состоянием пациента, в отношении седации и обеспечения проходимости дыхательных путей
• Принимаемые препараты, лекарственные взаимодействия и известные аллергии
• Несоблюдение установленных условий подготовки к процедуре
• Отсутствие ожидаемого значимого вклада результатов DISE в принятие клинического решения

Эти пункты не должны использоваться пациентом для самостоятельного решения о возможности проведения процедуры. Наличие заболевания не означает, что DISE однозначно противопоказана, а отсутствие заболеваний не означает, что процедура не сопряжена с рисками. Пациентам, принимающим седативные или снотворные препараты, не следует самостоятельно отменять или менять их; об их приёме необходимо сообщить врачу перед процедурой.

Восприятие симптомов, связанных с храпом или апноэ сна, как менее выраженных также само по себе не позволяет сделать вывод о необходимости или ненужности DISE. Дополнительную ценность информации, которую может дать процедура, оценивают с учётом имеющихся результатов осмотра и исследований.

Что происходит после эндоскопии сна?

После эндоскопии сна медицинская команда наблюдает за общим состоянием пациента и действием седации. Время, когда можно покинуть медицинское учреждение, не фиксировано; оно определяется с учётом использованных препаратов, степени восстановления бодрствования и клинической оценки. Соблюдение правил безопасности после седации имеет такое же значение, как и сама процедура.

Пока сохраняется действие седации, нельзя управлять транспортом, работать с опасными механизмами и выполнять задачи, требующие внимания. Возвращение домой и необходимость сопровождения организуются в соответствии с индивидуальными указаниями медицинской команды. При сонливости нельзя управлять транспортом независимо от проведения процедуры.

После введения эндоскопа возможны дискомфорт в носу или горле и кровотечение. Также могут возникнуть нежелательные эффекты седативных препаратов. Если симптомы выражены или быстро усиливаются, необходимо без промедления обратиться в медицинское учреждение.

Записанные изображения и результаты по классификации VOTE рассматривают вместе с данными полисомнографии, осмотра в состоянии бодрствования, сведениями об использовании PAP и другой клинической информацией. Результаты не означают обязательного назначения определённой операции, аппарата или другого метода. Варианты лечения, возможную пользу и риски рассматривают в рамках врачебной оценки.

Когда следует обратиться к врачу-специалисту?

Храп, наблюдаемые нарушения дыхания во время сна, отсутствие ощущения отдыха после пробуждения, дневная сонливость и когнитивные жалобы могут быть связаны с различными состояниями. Эти жалобы сами по себе не позволяют поставить диагноз апноэ сна или определить необходимость DISE. При стойких жалобах или их влиянии на повседневную жизнь требуется объективная врачебная оценка.

При подготовке к консультации может быть полезно записать следующую информацию:

• При каких обстоятельствах были замечены симптомы
• Как дневная сонливость влияет на повседневную деятельность
• Какие изменения во время сна наблюдал близкий человек
• Сведения о принимаемых лекарствах, седативных препаратах и употреблении алкоголя
• Ранее проведённые исследования сна и имеющиеся заключения
• Характер трудностей при использовании PAP-аппарата, если он применяется

Эти наблюдения не являются скрининговым тестом или методом диагностики; они помогают подготовиться к консультации врача. Не следует без консультации с врачом прекращать приём назначенных лекарств, седативных и снотворных препаратов, снижать их дозы или менять схему приёма, а также прекращать, сокращать или изменять PAP-терапию.

Эндоскопия сна может рассматриваться в отдельных ситуациях, когда требуется анатомическая информация, а не в качестве первичного метода обследования. Нелеченое апноэ сна связывают с некоторыми сердечно-сосудистыми и метаболическими состояниями; направление этой связи и индивидуальный уровень риска неодинаковы у разных пациентов. Диагностика, оценка риска и решения о лечении требуют совместной интерпретации результатов осмотра и объективных исследований.

Источники

• Статья о VOTE — PubMed
• Сравнение DISE и естественного сна — PubMed
• Систематический обзор и метаанализ DISE и результатов хирургического лечения — PubMed
• Краткое техническое описание VOTE — PubMed
• Позиционный документ о вождении в сонливом состоянии — Американская академия медицины сна

Этот материал носит информационный характер; для диагностики и лечения необходим осмотр врача.