Миндалины

Кратко: Воспаление миндалин (тонзиллит) — это инфекционное воспаление нёбных миндалин, расположенных по обеим сторонам глотки. При заболеваниях миндалин оценивают наличие инфекции, размер ткани и их влияние на сон, дыхание или глотание. Надёжно отличить вирусную инфекцию от бактериальной только по симптомам нельзя; при необходимости проводят осмотр и анализы. Решение об операции не принимают непосредственно на основании симптомов: в совокупности рассматривают документированную историю заболевания, результаты осмотра, сопутствующие состояния и индивидуальные риски.

Миндалины — часть лимфоидной ткани в области полости рта и глотки. Тонзиллит — воспаление этой ткани, вызванное вирусами или бактериями. Воспаление миндалин и их анатомическое увеличение — разные состояния; у одного человека они могут встречаться как по отдельности, так и одновременно.

Что такое воспаление миндалин (тонзиллит)

Тонзиллит — это воспаление нёбных миндалин, связанное с инфекцией. Он может сопровождаться болью в горле, повышением температуры, дискомфортом при глотании и изменением внешнего вида миндалин; однако сами по себе эти признаки не указывают на конкретного возбудителя. Вирусную и бактериальную природу заболевания определяют на основании клинической оценки и, при необходимости, анализов.

Само по себе наличие ткани миндалин не является заболеванием. Эта ткань относится к компонентам иммунной системы в области глотки и может быть особенно заметной в детском возрасте.

При обследовании рассматривают два отдельных вопроса:

• Есть ли острое или повторяющееся воспаление ткани миндалин?
• Может ли размер миндалин быть связан с нарушениями глотания, сна или функции верхних дыхательных путей?

У человека с частыми воспалениями миндалины не обязательно увеличены. Аналогично, заметные миндалины не всегда означают наличие инфекции.

Острый тонзиллит: вирусный или бактериальный

Острый тонзиллит может быть связан с вирусами или бактериями. Кашель, насморк, повышение температуры, боль в горле или налёт на миндалинах помогают при оценке состояния, но сами по себе не позволяют достоверно различить причины заболевания. Вероятность бактериальной инфекции можно оценить с помощью осмотра, бактериологического посева мазка из зева или экспресс-теста на стрептококк.

Наблюдение за симптомами дома не является диагностическим тестом или методом скрининга. Один и тот же признак может встречаться при разных инфекциях; возраст пациента, сопутствующие жалобы и результаты осмотра также могут влиять на клиническую интерпретацию.

Что наблюдают	Что может оценить врач	Почему этого недостаточно для постановки диагноза?
Характер начала заболевания	Развитие жалоб и сопутствующие признаки инфекции	Внезапное или постепенное начало возможно при разных возбудителях
Температура и боль в горле	Общее течение инфекции и тяжесть клинической картины	Степень повышения температуры не позволяет точно определить возбудителя
Кашель или насморк	Сопутствующее поражение верхних дыхательных путей	Их наличие или отсутствие не позволяет достоверно различить причины
Внешний вид миндалин	Покраснение, отёк, изменения поверхности и налёт	Белый налёт характерен не только для бактериальной инфекции
Лимфоидные образования шеи	Болезненность и размеры с учётом клинической картины	Изменения возможны и при других инфекциях
Лабораторная диагностика	Необходимость экспресс-теста на стрептококк или посева мазка из зева	Результат анализа интерпретируют вместе с анамнезом и данными осмотра
План лечения	Подход с учётом возбудителя, возраста и состояния здоровья пациента	Решение о назначении антибиотика не принимают только по симптомам

При стрептококковых инфекциях важна надлежащая оценка: план лечения учитывает не только уменьшение жалоб, но и клиническую картину заболевания, а также возможные осложнения. Антибиотики следует применять только по решению врача, соблюдая назначенные дозу и длительность приёма. Лечение нельзя прекращать или менять без консультации с врачом.

Рецидивирующий и хронический тонзиллит

Рецидивирующий тонзиллит означает повторение отдельных эпизодов воспаления горла с течением времени. Хронический тонзиллит оценивают по таким признакам, как дискомфорт в горле, сохраняющийся вне обострений, скопления на поверхности миндалин или стойкие признаки воспаления. Установить эти состояния только на основании домашних наблюдений нельзя.

При оценке повторяющихся жалоб учитывают не только число эпизодов. Перед консультацией врача может быть полезно записать следующие сведения:

• Даты эпизодов и наличие их документального подтверждения врачом
• Повышение температуры, затруднение глотания и влияние на повседневную жизнь
• Результаты проведённых анализов
• Применявшиеся препараты и реакцию на назначенное лечение
• Влияние на учёбу или работу
• Жалобы, сохраняющиеся между эпизодами

Эти записи не являются методом скрининга или диагностики; они помогают точнее изложить историю заболевания. Повторение эпизодов не означает, что операция необходима автоматически. Течение заболевания, документированные особенности эпизодов, сопутствующие состояния и риски операции оценивают в совокупности.

Причины и факторы риска

Тонзиллит может быть связан с различными вирусами и бактериями. Условия тесного контакта, особенности иммунного ответа, аллергические жалобы и воздействия окружающей среды могут рассматриваться вместе с клинической картиной. Наличие этих факторов само по себе не позволяет поставить диагноз тонзиллита и не указывает на конкретного возбудителя или неизбежное течение заболевания.

Врач может оценивать следующие факторы:

• Инфекции верхних дыхательных путей: В школе или при совместном проживании вероятность контакта с инфекцией может возрастать.
• Стрептококковые инфекции: Среди бактериальных причин могут рассматриваться стрептококки группы A.
• Возрастные особенности ткани миндалин: Выраженность лимфоидной ткани в детском возрасте может различаться.
• Аллергические жалобы: Симптомы со стороны носа и верхних дыхательных путей могут сочетаться с жалобами, связанными с инфекцией; их взаимосвязь неодинакова у разных детей.
• Семейный анамнез и воздействия окружающей среды: При клинической оценке могут учитываться сходные заболевания в семье или пассивное воздействие табачного дыма. Их связь с эпизодами заболевания может зависеть от индивидуальных обстоятельств.

При воздействии табачного дыма или другого фактора окружающей среды возможные изменения можно обсудить с врачом с учётом состояния здоровья и условий жизни пациента. Домашние меры не заменяют осмотр или объективные исследования, признанные необходимыми.

Симптомы: воспаление и увеличение миндалин

Воспаление и увеличение миндалин могут проявляться разными сочетаниями жалоб, однако симптомы не позволяют провести между этими состояниями чёткую границу. Поскольку инфекция, анатомическое увеличение миндалин, аденоиды и другие состояния верхних дыхательных путей могут сочетаться, непосредственно по симптомам нельзя ставить диагноз или принимать решение об операции.

Наблюдения, о которых можно сообщить при оценке воспаления:

• Жалобы со стороны горла, сопровождающиеся повышением температуры
• Заметные изменения поверхности миндалин
• Боль при глотании или уменьшение объёма принимаемой пищи
• Влияние на повседневную жизнь или посещение школы
• Дискомфорт в горле или неприятный запах изо рта, сохраняющиеся между эпизодами

Наблюдения, о которых можно сообщить при оценке размера миндалин и верхних дыхательных путей:

• Регулярный храп или заметные изменения дыхания во сне
• Сон с открытым ртом, потливость или беспокойный сон
• Дневная усталость, сонливость или изменения поведения
• Затруднения при проглатывании некоторых продуктов
• Выраженное изменение звучания голоса

Изменение звучания голоса не следует связывать только с размером миндалин. Поскольку сходные изменения могут сопровождать различные состояния глотки и верхних дыхательных путей, это наблюдение рассматривают в рамках более широкой клинической оценки.

Сочетание жалоб, связанных с воспалением и увеличением миндалин, также само по себе не указывает на необходимость операции. Оценка показаний к хирургическому лечению основывается на совместной интерпретации анамнеза, результатов осмотра, документированных эпизодов заболевания, влияния нарушений сна и необходимых объективных исследований.

Диагностика

Обследование миндалин начинается с подробного сбора анамнеза и физикального осмотра. При острой инфекции, если это необходимо, могут использоваться посев мазка из зева или экспресс-тест на стрептококк. При повторяющихся жалобах изучают записи об эпизодах заболевания; при храпе или нарушениях дыхания во сне оценивают верхние дыхательные пути в целом и необходимость дополнительных исследований.

1. Подробный анамнез: Рассматривают характер эпизодов, повышение температуры и жалобы со стороны горла, применявшиеся препараты, результаты анализов, влияние на учёбу или работу.
2. Физикальный осмотр: Внешний вид миндалин и занимаемое ими пространство оценивают вместе с данными осмотра носа, ушей и горла.
3. Посев мазка из зева или экспресс-тест на стрептококк: Могут помочь оценить вероятность бактериальной инфекции.
4. Эндоскопическое обследование: Может применяться, если необходимо осмотреть другие отделы верхних дыхательных путей.
5. Сведения о сне и необходимые исследования: В совокупности оценивают храп, наблюдаемые изменения дыхания во сне и дневные проявления; при необходимости может быть запланировано объективное исследование сна.

Записи семьи и наблюдения во время сна помогают подготовиться к осмотру, но не заменяют объективное исследование. Цель обследования — определить источник жалоб и подходящие пациенту варианты наблюдения или лечения на основании совокупности данных, а не одного симптома.

Подходы к лечению: сначала консервативное, при необходимости хирургическое

Подход к лечению определяют с учётом вероятной причины инфекции, документированного характера эпизодов, функционального влияния увеличенных миндалин и общего состояния здоровья пациента. Не каждый тонзиллит требует антибиотиков, и не каждая увеличенная миндалина является основанием для операции. Врачебное наблюдение и хирургические варианты оценивают с учётом их пользы и рисков.

Медикаментозное лечение острого эпизода

При картине, соответствующей вирусной инфекции, поддерживающее лечение планируют с учётом возраста пациента, сопутствующих заболеваний и тяжести жалоб. Если необходим препарат от боли или повышенной температуры, подходящее средство и дозу должен определить врач.

При подозрении на бактериальную инфекцию решение о назначении антибиотика принимают по результатам осмотра и необходимых анализов. Продолжительность лечения может зависеть от выбранного препарата, индивидуальных особенностей пациента и клинической оценки, поэтому единого срока для всех антибиотиков нет. Без консультации с врачом нельзя снижать дозу назначенного препарата, прекращать его приём или заменять другим средством.

Когда рассматривается операция

Операцию по удалению миндалин (тонзиллэктомию) могут рассматривать при документированных повторяющихся инфекциях или при установленной связи размера миндалин с нарушениями сна, функции верхних дыхательных путей и глотания. Решение основывается на комплексном клиническом обследовании, а не на одной жалобе или наблюдении семьи.

Критерии Paradise для повторяющихся инфекций и обновлённые рекомендации по тонзиллэктомии у детей рассматривают в рамках принятия клинического решения не менее 7 документированных эпизодов за последний год, не менее 5 в каждом из последних 2 последовательных лет или не менее 3 в каждом из последних 3 последовательных лет. Эти числа сами по себе не являются указанием к операции. Врач в совокупности оценивает документацию по каждому эпизоду, сопутствующие признаки, общее состояние пациента и варианты наблюдения.

Другие состояния, которые могут учитываться при оценке:

• Обструктивное нарушение дыхания во сне, которое может быть связано с размером миндалин
• Нарушение глотания, питания или речевой функции
• Повторяющиеся абсцессы в области вокруг миндалин в анамнезе
• Хронические жалобы, сохраняющиеся несмотря на консервативное лечение
• Необъяснимое одностороннее увеличение

Ни одно из этих состояний не означает, что решение об операции можно принять без осмотра.

Как проводится операция

Тонзиллэктомия — хирургическое вмешательство, выполняемое через рот под общей анестезией. Существуют варианты техники, предусматривающие полное удаление ткани миндалин или, в отдельных случаях, сохранение её части. Подходящую технику определяют с учётом цели операции, инфекционного анамнеза, состояния дыхательных путей и индивидуальных рисков.

При частичном удалении послеоперационная боль и течение восстановления могут отличаться; при этом учитывают и ограничения, связанные с сохранением ткани и возможной необходимостью последующей оценки. Полное удаление также связано с хирургическими рисками, включая боль, кровотечение, нежелательные явления, связанные с анестезией, и затруднения при приёме пищи в период восстановления. Ни для одной техники нельзя обещать отсутствие рисков или гарантированный результат.

При обследовании миндалин в рамках общей клинической оценки могут также рассматриваться аденоиды. На страницах об аденоидах, апноэ сна и детской ЛОР-помощи описаны соответствующие состояния и направления обследования. Вид вмешательства, план анестезии, необходимость наблюдения и время выписки определяют индивидуально.

Ход и результаты хирургических вмешательств могут различаться у разных пациентов; для принятия решения необходимо совместно с врачом оценить ожидаемую пользу и возможные риски.

Послеоперационный период и восстановление

Восстановление после операции на миндалинах протекает индивидуально. В течение этого периода могут оцениваться боль, затруднение глотания, неприятный запах изо рта, изменения внешнего вида области операции и риск кровотечения. Питание, активность, применение лекарств и контрольные осмотры должны соответствовать индивидуальным указаниям оперировавшего врача, а не стандартному графику.

В период восстановления важны следующие принципы:

• Назначенные обезболивающие препараты применяют только в указанной дозе и по установленной схеме.
• Решение о добавлении, отмене или замене препарата принимают после консультации с врачом.
• Режим питья и питания определяют с учётом способности пациента глотать и рекомендаций врача.
• В период заживления могут наблюдаться белый налёт в области операции или неприятный запах изо рта; их клиническое значение оценивают вместе с другими признаками.
• При возвращении к активности, учёбе или работе ориентируются на ход восстановления и рекомендации врача, а не на фиксированный срок.
• Соблюдают письменные указания, полученные при выписке, в отношении послеоперационных рисков, включая кровотечение.

Сроки завершения восстановления и возвращения к повседневной жизни могут зависеть от применённой техники, возраста пациента, общего состояния здоровья и течения послеоперационного периода. Домашнее наблюдение не заменяет профессиональную оценку.

При тяжёлых или быстро нарастающих симптомах необходимо без промедления обратиться в медицинское учреждение.

Камни миндалин (казеозные пробки)

Камни миндалин, или казеозные пробки, образуются при постепенном уплотнении содержимого, скапливающегося в небольших углублениях на поверхности миндалин, называемых криптами. Они могут проявляться неприятным запахом изо рта, ощущением инородного тела в горле или заметными бело-жёлтыми частицами; однако без осмотра нельзя достоверно установить природу этих изменений.

Камни миндалин и активный тонзиллит — разные состояния. Само по себе наличие камня не указывает на бактериальную инфекцию или необходимость операции. При оценке жалоб могут в совокупности учитываться состояние полости рта и зубов, результаты осмотра горла, история повторяющихся инфекций и строение миндалин.

Регулярная гигиена полости рта и достаточное потребление жидкости могут поддерживать здоровье полости рта, однако эти меры не заменяют врачебную оценку. Воздействие на ткань миндалин каким-либо инструментом или попытки самостоятельно удалить камень дома не рекомендуются, поскольку могут привести к травме. При сохраняющихся жалобах необходима оценка врача.

Миндалины, храп и апноэ сна у детей

У детей увеличенные миндалины могут сочетаться с храпом и изменениями дыхания во сне. Однако храп нельзя связывать только с миндалинами: при обследовании также оценивают аденоиды, нос и другие отделы верхних дыхательных путей. Диагноз апноэ сна не ставят только на основании наблюдений семьи.

Изменения, замеченные во сне, могут быть связаны с дневной усталостью, сонливостью, трудностями с концентрацией внимания или изменениями поведения. Однако сами по себе эти наблюдения не позволяют диагностировать апноэ сна или другое заболевание; причинно-следственная связь не у всех детей устанавливается одинаково.

При подготовке к осмотру можно записать следующие сведения:

• Регулярно ли возникает храп
• Какие изменения дыхания замечены во сне
• Наблюдается ли сон с открытым ртом или беспокойный сон
• Есть ли дневная сонливость, усталость или изменения поведения
• Есть ли трудности с глотанием и питанием
• Результаты предыдущих осмотров и исследований

Эти записи помогают только в изложении анамнеза. Домашнее наблюдение не считается скринингом или объективным измерением нарушений дыхания во сне. При дневной сонливости нельзя управлять транспортным средством; необходимо обеспечить безопасный способ передвижения.

Когда следует обратиться к детскому ЛОР-врачу

Повторяющиеся инфекции горла, регулярный храп, наблюдаемые изменения дыхания во сне или выраженное затруднение глотания могут требовать врачебной оценки. Каждая из этих жалоб может возникать по разным причинам и сама по себе не является показанием к операции. Во время консультации можно предоставить записи об инфекциях, наблюдения за сном и результаты предыдущих исследований.

При оценке могут рассматриваться следующие состояния:

• Повторяющиеся документированные эпизоды воспаления горла
• Жалобы, требующие последовательных курсов лекарственной терапии
• Регулярный храп или заметные изменения дыхания во сне
• Наблюдения сна с открытым ртом, потливости или беспокойного сна
• Выраженные трудности при приёме пищи и глотании
• Сохраняющееся изменение звучания голоса
• Одностороннее увеличение миндалины
• Заметное влияние на посещение школы или повседневную жизнь

Этот перечень не предназначен для самостоятельного выбора семьёй диагноза или лечения. Объём соответствующего обследования у детей описан на странице детской ЛОР-помощи; решение между наблюдением и операцией принимают на основании результатов осмотра, документированного анамнеза, необходимых исследований и индивидуальных рисков.

Часто задаваемые вопросы

Эти вопросы дают общее представление о воспалении миндалин, передаче инфекции, иммунитете, послеоперационном периоде и камнях миндалин. Ответы не являются индивидуальным диагнозом или рекомендацией по лечению; возбудитель заболевания, возраст пациента, сопутствующие проблемы со здоровьем и результаты осмотра могут влиять на выбор подхода.

Сколько дней длится воспаление миндалин?

Продолжительность воспаления миндалин зависит от возбудителя, возраста пациента, общего состояния здоровья и проводимого лечения. Только по длительности заболевания нельзя отличить вирусную инфекцию от бактериальной. Если жалобы сохраняются, повторяются или усиливаются, необходима оценка врача. Назначенное лечение нельзя прекращать без консультации с врачом, даже если симптомы уменьшились.

Заразно ли воспаление миндалин?

Тонзиллит инфекционного происхождения может быть заразным; способ передачи и продолжительность заразного периода зависят от возбудителя. Указывать единый для всех срок сохранения заразности после начала приёма антибиотика некорректно. Гигиена рук и отказ от совместного использования личных вещей могут способствовать профилактике; индивидуальные рекомендации следует получить у врача.

Опасно ли воспаление миндалин?

Течение тонзиллита зависит от возбудителя и состояния здоровья пациента. Поскольку при стрептококковых инфекциях учитывается возможность определённых осложнений, при подозрении на бактериальную инфекцию важны осмотр и необходимые анализы. При тяжёлых или быстро нарастающих симптомах необходимо без промедления обратиться в медицинское учреждение.

Снижается ли иммунитет после удаления миндалин?

Миндалины являются частью иммунной системы; в организме есть и другие лимфоидные ткани. Влияние операции на иммунитет следует оценивать с учётом возраста пациента, состояния здоровья и оснований для хирургического вмешательства. Поэтому нельзя однозначно утверждать для всех, что иммунитет «совсем не изменится» или «обязательно ослабнет».

Когда можно вернуться в школу после операции на миндалинах?

Единого срока возвращения в школу, подходящего всем, нет. Решение принимается с учётом контроля боли, питания и потребления жидкости, общего самочувствия, техники операции и оценки врача. Ограничения активности после операции и план контрольных осмотров должны соответствовать индивидуальным указаниям, полученным при выписке.

Почему образуются камни миндалин и как их предотвратить?

Камни миндалин могут быть связаны с уплотнением содержимого, скапливающегося в криптах. Гигиена полости рта может поддерживать её общее здоровье, однако нельзя гарантировать, что она полностью предотвратит образование камней. Нельзя самостоятельно воздействовать на миндалину инструментами дома. При повторном образовании камней, неприятном запахе или жалобах со стороны горла рекомендуется врачебная оценка.

Источники

Приведённые ниже документы являются источниками профильных организаций по клиническому ведению стрептококковой инфекции и принципам принятия решения о тонзиллэктомии у детей. Критерии, изложенные в рекомендациях, не заменяют индивидуальный осмотр и не должны использоваться для принятия решения о лечении непосредственно по симптомам.

• Clinical Guidance for Group A Streptococcal Pharyngitis — Centers for Disease Control and Prevention
• Clinical Practice Guideline: Tonsillectomy in Children Update — American Academy of Otolaryngology–Head and Neck Surgery Foundation, 2019

Этот материал предназначен исключительно для информирования; для диагностики и лечения необходим осмотр врача.